生产事故调查报告(精选5篇)
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篇1:生产事故调查报告
1、事故经过:
事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。
20xx年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分,进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分,14号炉1、2号引风机跳闸,14号炉灭火保护动作。汇报省调,10号发电机组解列停机,6kV14A、B段母线停电,8号、9号循环水泵失电。
14时25分,6kV15A段母线工作电源开关跳闸,速断、接地保护动作,备用电源开关联动后跳闸,分支过流保护动作,6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸,15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸,循环水中断,汇报省调,11号发电机解列停机。
2、事故处理情况:
13时40分,按照“紧急事故应急预案”要求,有关部门人员陆续到达现场,迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场,与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分,除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行,决定对除尘2段电缆沟进行隔离,分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵,同时组织人员分段检查灭火。15时30分,电缆沟火势得到控制,16时20分,余火被彻底扑灭。
经过抢修,11号机于20xx年1月12日22时28分并网,10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线,分析造成电缆着火的直接原因是:除尘2段低压备用电源有4棵电缆,其中一棵有中间接头,由于温度升高,造成中间接头本身绝缘损坏起火,引燃附近电缆。
(2)间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路,按目前3号厂用备用变继电保护配置,没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关,是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后,处理不果断。虽然切换至工作电源运行,但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足,而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关,是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析,没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入,电缆沟防火门不规范,过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置;着火时不能有效地隔离火源,是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细,过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
(1)消防管理方面,对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细,消防设施不完善,防火应急预案可操作性不强,职责不清,培训、演练工作不到位。
(2)设备管理方面有漏洞,没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训,防火防爆专项检查不实,电缆沟防火措施整改落实不到位,防范措施缺乏针对性,没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
(3)安全管理方面,落实29项反措和安全性评价不够认真细致,检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视,危险点缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲区和死角,缺乏工作的主动性和具体专业指导。
(4)设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法,手段单一,过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真,设备责任制没能真正落实,存在漏洞。对电缆设备重视不够,电缆专责人员配备薄弱,疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施:
(1)举一反三,吸取教训,全面抓好安全生产管理,按照29项反措的要求,进一步完善有关管理制度,规范电缆的敷设层次,适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加强电缆的运行、检修维护管理,对电缆沟及夹层等进行一次全面检查,不符合29项反措要求的限期整改。
(3)进一步完善电缆沟分段防火隔离措施,更换防火能力不强的防火门。
(4)进一步升级完善现有电缆中间头测温装置,使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度,并认真执行。
(5)有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
(6)对全厂0.38kV电缆进行普查,逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
(7)加强对继电保护装置的校验维护工作,重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
(8)进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案,使其更有可操作性,添加电缆沟走向分布图,同时标出电缆走向分布,通过培训、演练,达到准确掌握。
(9)加强安全与技术培训,结合现场实际制定有针对性培训计划,熟悉生产系统,掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况,为决策者指挥提供依据。
(10)由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训,真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
设备事故调查报告范文2:
1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故
2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班
3、事故类别:设备事故
4、事故起止时间:20xx年11月18日0时00分至20xx年11月18日0时07分
5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)
(1)、设备型号:4M8(3)-36/320型,制造厂:沈阳气体压缩机厂生产
(2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)
6、事故前工况:
事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。
7、事故发生经过和处理情况:
11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。
8、事故原因:
事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。
9、事故损失情况(直接经济损失):
曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。
10、事故暴露问题:
①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。
11、预防事故重复发生的措施:
(1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心
篇2:生产事故调查报告
事故单位:
事故日期: 20xx年X月 XX 日 伤亡情况: 0死X重伤0轻伤
事故类别:机 械 伤 害
一、事故发生单位概况
企业详细名称: 广州ABC有限公司
地址:广州经济技术开发区XX路X号
经济类型:XXXX
隶属关系: 行业分类:参考GB/T4754-20xx 直接主管部门: 组织机构代码:XXXXXXXX-X法定代表人:XXX 从业人员总数:XXX人 企业规模:XX
联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点:广州ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别: XXXX
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况
死亡人、重伤X人、轻伤人
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5) 事故的报告经过;
(6) 事故抢救及事故救援情况;
(7) 事故的善后处理情况;
(8) 其他与事故发生经过有关的情况。
六、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(一)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。
所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安
全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(二)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因,包括技术、设计上的原因和管理上的原因。
间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程
中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(三)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者:
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的,要具备以下性质:
1、针对性; 2、可操作性;3、普遍适用性; 4、时效性。
十、附件
1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料
(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)
5、事故机械设备的技术鉴定资料
(如:特重设备定期检验资料,专业检验机构出具的检测报告等)
6、现场示意图
(事故现场平面示意图)
十一、调查组成员名单(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)
姓 名单位、职称及职务
组 长: 副组长:组 员:
篇3:生产事故调查报告
20xx年2月17日14时08分许,在同安区双富路与霞碧路十字交叉路口,发生一起重型厢式货车与普通两轮摩托车碰撞的交通事故,事故造成2人死亡。
根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,经区政府授权,区应急管理局牵头成立了以区总工会、同安公安分局、区建设与交通局、区交警大队、区道交办、祥平街道办事处等单位为成员单位的事故调查组,并邀请区监察委参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、询问人员、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了处理建议,并针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关情况
(一)事故单位情况
莆田市亚运交通有限公司。公司成立于20xx年4月4日,法定代表人:黄x芹,注册地址:仙游县鲤城道德幼儿园前七楼,统一社会信用代码:9***17792M,注册资金:1500万人民币;《道路运输经营许可证》:闽交运管许可莆字350322000004号,经营范围:道路普通货物运输,货物专用运输(集装箱),货物专用运输(罐式),有效期至20xx年6月18日,事故车辆闽B33768号重型厢式货车为该公司车辆。
(二)事故车辆情况
1.闽B33768号重型厢式货车,车辆品牌:解放牌,车辆型号:CA5250XXYPK2L7T3EA80-3,发动机号:52334525,车辆识别代号:LFNCRRKX2EAC15071,总质量:25000kg,核定载质量:14565kg,出厂日期:20140616,检验有效期至20xx年07月。机动车所有人:莆田市亚运交通有限公司,登记住所:福建省莆田市仙游县鲤城道德幼儿园前七楼。机动车保险人:中国平安财产保险股份有限公司厦门分公司,强制险保单号:***332409080、商业险保险单号:***332408974。
2.闽D98D83号普通二轮摩托车,所有人:孙x林,住址:福建省厦门市同安区新民镇西塘新厝仔里44号203室,当事人家属未提供该车保单。
(三)事故相关人员情况
1.韩x坤,性别:男,身份(驾驶)证号:4203221993xxxx6933,准驾车型:B2,住址:湖北省郧西县河夹镇箭流铺村4组15号,系闽B33768号重型厢式货车驾驶人。
经现场呼气酒精检测:韩坤呼气酒精检测,酒精含量为0mg/100mL。
2.孙x林,性别:男,身份(驾驶)证号:5129271977xxxx4999,准驾车型:D,住址:四川省仪陇县柳垭镇金贝坝村3组6号,系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人。
根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴(法病)字〔20xx〕53号〕,孙安林复核胸腹部受碰撞、车辆碾挤压等交通事故钝性外力作用胸腹部脏器损伤而死亡。
经委托福建历思司法鉴定所司法鉴定(闽历思司鉴所〔20xx〕毒鉴字第368号),孙安林血样中未检出乙醇、正丙醇。
3.雷x良,性别:男,身份证号:3504241976xxxx20xx,住址:福建省宁化县曹坊乡上曹村马罗背2号,系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员。
根据厦门市公安局物证鉴定所检验报告〔厦公交鉴(法病)字〔20xx〕52号〕,雷福良符合头部、腹部、盆部、双下肢等处受交通事故钝性外力作用致多发性复合型损伤而死亡。
(四)事故车辆鉴定情况
1.车辆性能鉴定
(1)经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(痕)字第33号〕。鉴定结果为:闽B33768号重型厢式货车右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失为陈旧痕迹,灯光安全状态不符合要求;转向系、制动系的安全状态均符合要求。
(2)经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车灯光、转向和行车制动等安全系统性碰撞痕迹与安全状态进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(痕)字第34号〕。鉴定结果为:闽D98D83号普通二轮摩托车的灯光系、转向系和制动系的安全状态均符合要求。
2.车辆速度鉴定
(1)经委托福建发展司法鉴定所对闽B33768号重型厢式货车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(速)字第21号〕,鉴定结果为:闽B33768号重型厢式货车发生交通事故时的行驶速度约为11km/h。
(2)经委托福建发展司法鉴定所对闽D98D83号普通二轮摩托车行驶速度进行鉴定〔闽发展司鉴所〔20xx〕痕鉴(速)字第22号〕,鉴定结果为:闽D98D83号普通二轮摩托车发生交通事故时的行驶速度约为22km/h。
3.车辆载重情况
经调查:闽B33768号重型厢式货车核定载重量14.565吨,事发时车载零担日用品及服饰6.5吨,未超载运输。
(五)道路和交通环境情况
事故现场位于同安区双富路与霞碧路交叉路口;双富路呈南北走向,南往集安路,北往霞辉路,双向两车道分向式通行道路,有交通标志、标线控制,道路中心施划单虚线;霞碧路呈东西走向,东往同集路,西往西洪塘村方向,双向两车道,道路两侧施画两排临时停车位;事故路口无交通信号灯控制,水泥路面,干燥;双富路由南往北方向限速20km/h。该路段路权单位为同安区市政园林局,日常管养单位为同安城建公司。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过
20xx年2月17日14时08分许,韩x坤驾驶闽B33768号重型厢式货车沿同安区祥平街道双富路由南往北方向行驶,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯时,与沿双富路由南往北直行进入路口由孙安林驾驶载乘员雷x良的闽D98D83号普通二轮摩托车发生侧面碰撞后,闽B33768号重型厢式货车碾压倒地的孙x林和雷x良,造成两车不同程度损坏及孙安林和雷福良当场死亡的损害后果。
(二)事故救援和善后处置情况
事故发生后,同安交警大队及时到达现场进行现场处置,依法对事故现场进行勘察,收集固定现场相关证据。20xx年3月21日,厦门市公安局同安分局交警大队对该起事故出具《道路交通事故认定书》(第***0341号),认定韩x坤负本事故的全部责任。
目前,莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
(一)事故死亡人员
本起事故共造成2人死亡。
1.孙x林,本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车驾驶人,在本事故中死亡。
2.雷x良,本事故中系闽D98D83号普通二轮摩托车乘员,在本事故中死亡。
(二)经济损失
莆田市亚运交通有限公司与2名死者家属尚未达成赔偿协议。
四、事故原因分析及性质认定
(一)事故直接原因
韩坤驾驶机件不符合技术标准的'重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯,且未注意观察道路交通情况,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第三十五条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第一款第(三)项之有关规定,该行为与事故的发生有直接因果关系,对事故的发生起根本性作用。
(二)事故间接原因
1.莆田市亚运交通有限公司履行安全生产主体责任不到位,公司虽有建立安全生产规章制度、定期对驾驶员进行安全教育,但尚未完全到位。表现为:闽B33768号重型厢式货车驾驶员韩x坤安全教育不到位,对所驾驶车辆右前转向灯、示廓灯的灯光装置损坏、缺失,灯光安全状态不符合要求,未能及时处置。
(三)事故性质
经调查认定,该事故为一般交通运输生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和单位的建议
(一)对事故责任人员处理建议
1.韩x坤,闽B33768号重型厢式货车驾驶员。安全意识淡薄,驾驶机件不符合技术标准的重型货车行经没有交通信号灯控制的交叉路口,进入路口前行驶至对向车道后再进入路口右转弯,且未注意观察道路交通情况,对该起事故负全部责任,建议由公安部门依法追究其法律责任,目前案件已移送同安区人民检察院审查起诉。同时莆田市亚运交通有限公司要按照公司相关规定对韩坤及相关责任人员进行处理,处理结果报同安区应急管理局备案。
(二)对相关单位处理建议
1.莆田市亚运交通有限公司对驾驶员安全教育管理不到位,履行安全生产主体责任不到位,建议由莆田市仙游县应急管理局及交通运输主管部门依法依规对莆田市亚运交通有限公司及相关责任人员进行处罚,并将处罚结果函告厦门市同安区应急管理局备案。
2.经查阅仙游县运管所和同安区市政园林局的履职情况,认为上述单位的安全生产制度健全,工作履职到位,未发现因监管履职工做不到位而导致本起事故发生的问题。
六、事故防范和整改措施
针对此次事故暴露出来的问题,为进一步强化工作措施,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下工作建议:
(一)强化主体责任,确保安全。莆田市亚运交通有限公司要深刻汲取事故教训,强化和落实生产经营单位主体责任,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加强对员工的教育培训,督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,加大对安全生产资金、技术的投入保障力度,改善安全生产条件,提高安全生产水平,确保安全生产。
(二)完善交通警示标志,提高道路交通安全状况。区道交办要会同祥和街道和交警大队等单位在双富路与霞碧路交叉路口增设交通提醒和警示标志,确实提高该路口的道路交通安全状况,防止类似事故的再次发生。
(三)强化履职,积极推动企业落实主体责任。交通运输部门、公安交警部门等单位要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,强化对道路货运企业执法监管,将发生亡人事故企业纳入重点监管名单,提高执法检查频次,发现违法行为立即依法予以查处。
(四)加强对货运企业和民众的交通安全宣传教育。交通运输部门要计划安排人员进货运企业排查,及时发现问题,督促抓好整改落实,帮助企业做好安全管理和事故防范工作。各镇(街)、公安交警部门等要做好重点路段入企、入村、入户交通安全宣传工作,增强民众安全出行意识。
篇4:生产事故调查报告
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员望疏忽,在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选取安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域状况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的`安全教育,在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在必须的因果关系。
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区持续零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,个性是夜间,驾驶员首先应详细了解航道状况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
5、要充分利用相关课题研究成果,透过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,带给优质服务
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前状况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶带给咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
篇5:生产事故调查报告
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度到达0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约
150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨
二、安全生产事故分析:
xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的'吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。 4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。 6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。 2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
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