《健康管理学课程论文》慢性阻塞性肺疾病健康管理模式发展现状

《健康管理学课程论文》

题目 慢性阻塞性肺疾病健康管理模式的发展现状

学院 护理学院

专业 护理学

年级 2021级教学3班

慢性阻塞性肺疾病健康管理模式的发展现状

李婕

【摘要】随着吸烟人 数的增多、人口老龄化加剧和缺乏统一健康管理模式,我国慢性阻塞性肺疾病流行状况严峻,须提高对COPD防控的重视,尽早采取综合性防控策略以降低COPD对人群健康的影响。本文系统分析国内外COPD健康管理模式的研究进展，并分析了COPD健康管理存在的问题。本文阐明建立健全的COPD人群的全生命周期健康管理,能够有效改善其生存质量。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病 健康管理 健康管理模式

近年来 ，由于空气污染、烟草危害和三年新冠疫情的影响，慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pul-monary disease, COPD，简称慢阻肺）有可能上升为世界第三大致死原因。最新全国流行病学调查结果显示，2012～2015年中国20岁及以上居民慢阻肺患病率为8.6%，其中40岁及以上居民患病率高达13.7%[1]，男性为11.9%、女性为5.4%，农村为9.6%、城市为7.4%。根据2015年人口普查数据估算，我国慢阻肺患者约为9990万。在我国，慢阻肺已成为引起患者病死的第3大死因。全球疾病负担最新数据显示，2017年中国慢阻肺病死率为683.8/万，病死人数96.59万。目前，我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达9.9%。全国每分钟有2.5个人死于慢阻肺，每年因慢阻肺死亡的人数超过100万，致残人数超过500万。根据数据显示，慢阻肺为主的呼吸系统疾病占我国城镇居民疾病死亡原因的第四位，已成为一个严重的公共卫生问题。但遗憾的是，慢阻肺并未引起人们的重视，公众的知晓率仍然较低[2]。本文对国内外COPD健康管理模式进展情况进行总结，并结合国外管理模式浅谈对我国的启示，以期完善COPD的监测维度、革新管理模式。

1.国内COPD健康管理模式的现状

1.1国内COPD健康管理模式现状

我国尚未形成统的规范化COPD管理模式。2015 年由多家医疗机构参与中日友好医院负责的“慢阻肺联防联治”项目启动,落实部分地区分级诊疗政策,以期深人发展我国COPD上下联动的防治策略[3]。此外,COPD及慢病健康管理医疗联盟的兴起为COPD患者在医院间联动防治起到了一定作用。随着信息技术全球化的发展,我国提出“互联网+”计划,医疗服务借助现代网络技术和各种移动医疗平台,实现管理数据信息化,打破传统防治分离的弊端,优化医疗资源分配,医患紧密配合，使我国开展COPD分级诊疗、落实慢病信息监测系统成为可能。云技术的兴起，更是对建立起“三级医院-社区医疗机构-家庭”COPD闭环防控模式起到积极推动作用。

基于医联体的多级管理体系是国内健康管理最具鲜明特色的模式之一，结合患者病情将患者在医联体内医院和基层医疗机构之间上转下沉。医院负责诊疗和培训下级机构，社区负责健康教育和康复保健，家庭成员协调干预，引导患者自我管理健康，形成“医院一社区一-家庭一个人”体系。深圳罗湖在此基础上展开知信行模式[4]，成立研究小组，组内大型医院医生为社区制定治疗方案，以教育、坐诊、提供网络信息技术为途径帮扶社区，并利用互联网技术指导患者与社区医生线.上互动联系，由社区负责慢阻肺患者的健康教育。该模式在医联体的纽带作用下，通过多方环环相扣、协同合作，打造了紧密的多级管理体系。

1.2国内健康管理模式存在的问题

慢阻肺迁延不愈的疾病特点导致患者康复随访的需求量大于临床治疗，各级医疗机构已积极探索出多行为干预、多学科管理团队干预以及针对营养学的综合干预等多样化管理形式。多行为干预与多学科管理团队干预相互交叠、密不可分。多学科管理团队通常由呼吸科医师、责任护士、康复治疗师、心理咨询师.和营养治疗师组成[5，6]，他们主要负责慢阻肺患者的日常诊疗管理、均衡营养摄入、维持心理健康和运动行.为康复等。四川华西医院营养科提出了“H2H” ( Hos-pitaltoHome)营养管理模式，沿用侧重于营养学特色的多学科小组制[7]，在院为患者制定个性化营养干预，患者出院后将其家属添入小组，共同给予患者营养指导支持。目前将营养治疗师引入多学科管理团队的较少、旧这也是今后多学科合作机制的优化方向。

2.国外慢阻肺健康管理研究进展

2.1依托初级保健， 发展综合疾病管理( IDM)

IDM是国外目前改善COPD患者护理质量和效率的一一种流行方法[8]，旨在通过系统化、多学科的方法预防或管理慢性病。目前该模式已分出运动主导型(肺康复)、自我管理主导型和疾病结构化随访等亚型，丰富了IDM模式的内涵。

2.1.1英国依托初级保健

英国初级保健体系( NHS)较发达完善，其IDM模式依托初级保健促使COPD患者接受肺活量测定、病例管理、教育和技能培训，并根据初级保健记录中的信息，利用智能算法结合年龄、吸烟状况、呼吸困难咨询、沙丁胺醇处方和抗生素处方生成慢阻肺风险评分[9]，由初级护理机构负责后续基线干预随访，全科医生和执业护士基于患者病症进行循证干预[10]但有研究表明社区干预对患者不太有效[11]，采用健康相关生活质量( HRQoL)、圣乔治呼吸问卷( SGRQ) 作为监测工具证实初级保健对患者生活质量基本无影响，亟待找到发病早期拐点的判别指标。

2.1.2荷兰多学科护理集团

成立IDM干预小组，保证每组内至少一个全科医生、执业护士、物理治疗师、营养学家和心理咨询师，针对病因、心理和环境等危险因素干预慢阻肺患者，帮助树立正确疾病认识。值得注意的是，慢阻肺护理的高起点和轻度慢阻肺人群的存在，都给该模式的治疗效果带来阻碍，特别是那些在初级保健中发现未确诊的慢阻肺患者，他们未能有效理解表面正常下的亚健康状态，缺乏对疾病错误认知的改正动机。

2.2引导主动健康，激发积极需求驱动

研究表明，慢阻肺早期不易诊断，发现时往往病情加重，伴有至少一种合并症风险，严重威胁患者生命安全[12,13]。但患者对慢阻肺名称、病因及症状未能认知准确，甚至从未听说，整体认知水平较低[14]，因此许多发达国家的医疗机构已注重开发患者自我防控能力，引导患者形成主动式健康。

2.2.1 荷兰“需求驱动”模式

荷兰的“需求驱动”模式是针对患者需求( 如女性患者更注重行为障碍和慢阻肺带来的主观症状;年轻患者注重健康相关生活质量、呼吸困难情绪和患病疲劳;老年患者经过较持久的患病时长改善了耐受性和适应能力，更关注行为障碍[15])，对不同适应人群的健康状况进行评估，引导患者了解自身健康需求和慢阻肺危险因素，主动进行自我约束和管理。

2.2.2美国 自我管理教育( Self - Management Educa-tion，SME)

美国疾病预防控制中心以健康教育辅助患者对病情精准管控，由社区开展面对面讨论会，共举办6周、每周2.5小时，内容有应对情绪压力、保持肺康.复运动的灵活性和耐受性、健康饮食、与家人朋友及时交流、掌握身心放松技巧、做好健康决策、评估新疗法等。美国SME模式中还囊括慢阻肺自我管理积极生活工具包[16]，这种方式更侧重于患者自学，以寄送邮件形式向患者发放工具包，内容涉及制定目标、行动评估和治疗方法等，可供多次重复学习，有助患者主动找到症结所在。

2.2.3澳大利亚合并症管理

采用COPD-Q32量表测定名为APCOM的慢阻肺研究方案，是第一个针对COPD多发病率背景下的初.级护理患者提供量身定制的自我管理支持的项目，提出自我管理干预中应纳入吸入器技术的评估，融入“生物一心理一社会” 视角，贴合患者需要、喜好和价值观[17]。项目由初级机构的全科医生(GP) 制定干预措施和连续监测，执业护士( PN)负责协调护理， 并开展PN一患者会议，使用动机访谈解决患者面对合并症管理产生的障碍，必要时提供患者健康信息和转诊.服务。疗程结束后，PN通过电话随访5个月。经实践，5个月后患者疾病知识、吸入器使用技术和生活质量得到了提升，但对于COPD相关多发病的感知没有明确改变，应在后续研究中应找出COPD多发病临界点的临床定量数值和体感症状，以便患者及时预防。

3.总结

COPD健康管理可显著提高患者的生活质量。建立完善的统一的健康管理系统,既利于患者疾病的康复,又利于医务人员的医学观察和研究，还可以节约医疗资源。故需建立以医务人员为指导、患者自我管理相结合,运用现代网络技术，居民-社康-医院环状管理的健康管理模式。此外,中医药在COPD健康管理中能够发挥独特作用,以网络平台为载体，使现代移动医疗与传统中医疗法有机结合,推进中医药的现代化,实现国家关于中医药战略计划,最终更好地服务于人民群众,为COPD患者提供中医特色全方位全周期健康服务。

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